Categories Врачу, Руководителю клиникиPosted on

Как референс-центр НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова помогает другим клиникам спасать жизни

Анна Николаевна Малкова, руководитель Информационно-сервисной службы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, рассказала НаПоправку об уникальном онкологическом референс-центре. Проект стартовал в 2019 году и вопреки всему помог тысячам пациентов.

Кстати, ранее мы рассказывали, как Анна Николаевна создала Информационно-сервисную службу НМИЦ онкологии им. Н.Н Петрова.

Референс-центр

В 2019 году для реализации федеральных проектов по приказу Минздрава открылись 9 референс-центров при крупнейших медучреждениях страны. Сейчас их уже 17.

Один из них открылся при НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в конце 2019 года. Руководителем референс-центра стал член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Наумович Имянитов.

Задачи центра:

  • исследовать биоматериалы онкопациентов из других ЛПУ (прежде всего региональных);
  • проводить референс (пересмотр) результатов лучевых и патоморфологических исследований в формате телемедицинских консультаций «врач-врач».

Все это делается для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.

В референс-центре работают 3 группы:

  • группа патоморфологических и иммуногистохимических методов исследований под руководством к.м.н. Анны Сергеевны Артемьевой, заведующей патологоанатомическим отделением и научной лабораторией морфологии опухолей;
  • группа молекулярно-генетических методов исследований под руководством к.б.н. Александра Викторовича Того, ведущего научного сотрудника лаборатории молекулярной онкологии;
  • группа лучевых методов исследований, которую возглавляет к.м.н. Лев Николаевич Шевкунов, заведующий отделением лучевой диагностики.

Специалисты центра проводят молекулярно-генетические, иммуногистохимические исследования и пересматривают результаты лучевых методов диагностики.

Активно центр начал работать в мае 2020 года. С мая 2020 г. по июнь 2021 г. в нем провели:

  • почти 13000 молекулярно-генетических исследований;
  • 1664 пересмотра гистологических препаратов
  • 5443 иммуногистохимических реакций;
  • почти 700 телемедицинских консультаций (интерпретация ПЭТ, КТ, МРТ, ММГ снимков и гистосканов).

Как работает система?

Медучреждение, работающее в любом регионе РФ по ОМС, может бесплатно направить в референс-центр биоматериал онкопациента по нозологиям: «доброкачественное образование (D)» и «злокачественное образование (С)»  — для проведения трех видов исследований, а также запросить телемедицинскую консультацию.

Гистологический материал и/или результаты лучевой диагностики в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова направляются, когда у пациента уже есть диагноз. Наши специалисты соглашаются с ним или ставят свой. Часто диагноз уточняется. Например, «рак молочной железы» остается, но мы видим, что опухоль другая, более гормонозависимая. Это уточнение влияет на лечение.

Полностью пересматриваем диагноз мы примерно в 30% случаев, а уточняем — в 50%. В некоторых ситуациях, в частности при герминогенных опухолях, мы рекомендуем пациенту приехать лечиться в НМИЦ, потому что мы центр компетенций по этому диагнозу. Клиника, приславшая биоматериал пациента, также может запросить консультацию нашего врача-онколога, например специалиста по химиотерапии, который даст рекомендации по тактике лечения.

При молекулярно-генетических исследованиях диагноз мы уже не ставим, а определяем, возможна ли таргетная терапия. Например, если есть мутация в генах KRAS и NRAS, можно назначить таргетную терапию панитумумабом. Она используется, если пациент молодой или первые две линии химиотерапии не сработали.

Зачем нужен референс-центр?

В стране мало специалистов и медучреждений, которые могут проводить молекулярно-генетические исследования и анализировать гистологические препараты на высоком уровне. Не хватает навыков, опыта, оборудования, реагентов, недостаточно финансирование. Есть большая потребность и в качественной лучевой диагностике.

Например, по ОМС сейчас проводятся лишь несколько видов молекулярно-генетических исследований:

  • мутации генов KRAS и NRAS при С20, С19, С18 заболеваниях;
  • мутация в гене EGFR при раке легкого С34;
  • BRAF-мутации при раке легкого и кишечника;
  • BRCA1 и BRCA2 при заболеваниях молочной железы, раке яичников, раке маточной трубы и раке брюшины;
  • FISH-исследования при положительном тесте на HER2 при раке молочной железы и при раке желудка С16;
  • FISH-исследования транслокации гена ALK при положительной мутации в гене EGFR при раке легкого.

Остальные исследования в ОМС не входят. Например, MSI при колоректальном раке или PD-L1, который определяется при назначении иммуноонкологических препаратов.

У НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова объективно ресурсов больше, чем у регионального онкодиспансера, хотя мы и не получаем полного финансирования на референс-центр, потому что мы крупное научное учреждение. Молекулярно-генетические исследования мы частично выполняем в рамках научной деятельности, а реагенты для них закупаются за счет дохода от платных услуг.

С иммуногистохимическими исследованиями — та же сложность. Например, в некоторых регионах по какой-то причине нет антител для диагностики лимфопролиферативных заболеваний. У нас же есть большой выбор панелей на иммуногистохимию.

По лучевым методам исследования наши специалисты консультируют более 100 000 онкопациентов в год, накопили колоссальный опыт. Они видят то, что в другом месте могут пропустить. Кроме того, в пандемию многие врачи болеют, онкологические диспансеры переводят на работу с коронавирусом. У них нет сотрудников и нет возможности описывать снимки. Эти снимки отправляются нам. Например, в 2020 году из Вологодского онкологического диспансера прислали много томографических снимков. В 50% случаев подтвердился онкологический диагноз. Пациенты начали лечиться на ранней стадии, например, многим удалось сохранить молочную железу.

Почему клиникам стоит работать с нами?

Благодаря референс-центру пациент из любого региона может получить качественное исследование биоматериала, а ЛПУ — консультацию и помощь в постановке диагноза и назначении лечения.

При этом получить это можно быстро и бесплатно. Работаем мы через ВЦМК «Защита». На телемедицинский запрос рентгенологи и патологи референс-центра отвечают за один-два дня.

Обследование биоматериалов проводится за 7–28 дней (все зависит от качества присланного материала). Доставку биоматериалов от медучреждения до НМИЦ и обратно оплачивает сам референс-центр, а не региональный онкодиспансер или клиника. Мы заключили договор с курьерской экспресс-службой. Можем забрать из региона материал даже одного пациента.

Например, в Якутии, где больницы находятся далеко друг от друга, курьер ездит за одним препаратом. В регионах поближе все гораздо проще. Быстро забираем материалы и быстро возвращаем, потому что материал — это самое дорогое, что есть у онкопациента. Доставка биологических материалов осуществляется за счет внебюджетных средств НМИЦ.

С какими проблемами сталкивается проект?

Но главная проблема — в другом. Некоторые регионы не горят желанием с нами работать. Боятся присылать гистологические материалы, потому что это грозит пересмотром диагноза. Или не хотят вникать. Вот реальный случай с пациенткой из отдаленного региона. Пациентка сложная, не хочет лечиться. Я в клинику отправила ответ на телемедицинский запрос и написала, что они могут прислать нам материал в рамках референс-центра. Технический специалист, который принимает запрос, даже не сообщил врачу, что можно отправить стекла, что все бесплатно. Доктор просто не узнал об этом.

Звоню начальнику телемедицинского отдела, спрашиваю почему так. Ответ: «Я даже не смотрел, у меня же технический специалист работает». То есть у него, руководителя отдела, даже телемедицинская программа не открыта. Самая большая беда, что в России иногда на местах работают специалисты, которым все равно. С горящими глазами, к сожалению, людей мало. Регионы работают с 8:30 до 16:30, после сотрудники встают и уходят. Если это изменится, мы проведем гораздо больше исследований.

Минздрав РФ разослал письма по региональным медучреждениям о том, что они могут и должны с нами работать. За это время мы сделали две рассылки по региональным Минздравам, а также в онкодиспансеры. Пришло всего несколько ответов. Также чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Евгений Наумович Имянитов регулярно ездит в регионы. Приходит к главному врачу, просит собрать докторов и рассказывает им о возможностях. Дает мою почту, мой номер телефона. Сотрудники медучреждения либо выходят на связь, либо нет. Объездил он почти все регионы, но работаем мы уже с сотней организаций. Это немного, учитывая, что в каждом регионе несколько ЛПУ, которые бы могли отправлять нам материалы.

Конечно, есть замечательные исключения. Могу выделить Вологодский, Псковский, Мурманский областные диспансеры, Клинический онкологический диспансер №1 города Краснодара. Огромное им спасибо за сотрудничество. Но таких меньшинство.

Мало кто разговаривает с пациентами, рассказывает им о шансе получить телемедицинскую консультацию в федеральном учреждении экспертного уровня. На сайте НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова есть мой рабочий телефон. Пациенты звонят, и я объясняю, что нужно требовать от главврача онкодиспансера. Пациентам надо донести, что у них есть право выбрать медицинскую организацию. Конечно, приезжать к нам для многих очень далеко и дорого: помимо денег на дорогу придется оплачивать проживание. Но через референс-центр они могут получить все бесплатно, если медучреждение просто подаст заявку и отправит материал нам.

Что делать представителю медучреждения?

Если вы готовы направлять материалы пациентов в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, зайдите на наш сайт в раздел «Референс-центр». Там есть вся информация о телемедицинских консультациях и правила отправки биоматериалов для исследования. Чтобы помочь вашим пациентам, достаточно нажать несколько кнопок и написать письмо. Также мы можем работать с частными клиниками, если они включены в территориальную программу ОМС.

Никаких договоров с клиниками-партнерами мы не подписываем, потому что ОМС-направление считается финансовым документом.

Кстати, ранее мы рассказывали об организации онкофорума «Белые ночи» и том, как врачу выбрать профессиональную конференцию.

Что делать врачу?

В Санкт-Петербурге мы можем работать даже не с медучреждениями, а с врачами. Наш водитель ездит в поликлиники и забирает биоматериалы. Например, у пациента взяли в поликлинике биопсию, отправили на исследование в патоморфологический центр. Ему поставили диагноз «рак желудка С16» (сделали HER2, выявили два плюса). После этого они могут отправить материал нам на молекулярно-генетический анализ на FISH. Или мы можем сразу провести имунногистохимическое исследование.

Что делать пациенту?

Идти к главному врачу или заведующему отделением в диспансере, где пациент лечится, и просить, требовать, чтобы его биоматериал отправили в референс-центр. По ОМС мы посылки из регионов от пациентов не принимаем, только от медучреждений.

Второй вариант — попросить направление по форме 057-у в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, приехать и лично сдать материалы на исследование. Если пациент не может приехать лично, то может приехать и сдать его биоматериалы представитель — родственник, друг, с нотариально оформленной доверенностью на предоставление сведений, представляющих врачебную тайну (323-ФЗ).

Если пациент не хочет пользоваться ОМС, он может отправить биоматериалы по почте. В июле 2020 года мы запустили Личный кабинет. Он интегрирован с сайтом НМИЦ и сайтом Госуслуги. Пациент должен сначала пройти регистрацию на сайте Госуслуги и, используя свой логин и пароль, зарегистрироваться в Личном кабинете пациента на сайте ниионкологии.рф. Мы можем сделать исследование платно и загрузить результаты в Личный кабинет пациента.

Как центр будет развиваться?

Самое сложное — доказывать регионам, что это им надо. В остальном мы двигаемся по дорожной карте проекта Минздрава. Референс-центр будем расширять и подключать новые медучреждения, в том числе с помощью визитов в регионы Евгения Наумовича Имянитова. Хотим расширить панель генетических исследований, искать ресурсы для их оплаты, потому что сейчас НМИЦ тратит много средств. Если они закончатся, мы не сможем проводить исследования.

Центру нужны ресурсы во всех смыслах. Сейчас штат референс-центра состоит из нескольких специалистов научного отдела молекулярной онкологии. Отдельного штата как такового нет. Врачи относятся к соответствующим отделениям НМИЦ. Остальная работа ложится на меня и моего сотрудника. Я общаюсь с пациентами и клиниками, отвечаю на все вопросы. Помощница получает посылки, обрабатывает (вносит всю информацию в МИС, выставляет счета по ОМС в ЕИС), относит в лабораторию и передает по реестру. Ей приходится за каждый материал отвечать головой, потерять его нельзя.

Нам нужна нормативная база. Сейчас мало кто понимает, что же все-таки является референс-центром. Для нас — это работа учреждения с учреждением. Некоторые НМИЦ считают, что референс-центр — это любая работа по ОМС. Хотелось бы, чтобы разработали нормативы, документы. Тогда нам было бы гораздо проще работать. Но в любом случае сделаем все возможное, чтобы помочь пациентам и провести как можно больше исследований.

На сайте ниионкологии.рф вы можете задать вопросы или оставить заявку на исследования и телемедицинскую консультацию в формате «врач-врач». Воспользоваться ими может любое медучреждение, работающее по ОМС, чьи пациенты проходят обследование и лечение по нозологиям: «доброкачественное образование (D)» и «злокачественное образование(C)». Отправка биоматериалов оплачиваются НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, а сами исследования — из средств ОМС.

Бесплатно скачивайте наши книги:

Приветствуем! Опубликуйте материал о своём опыте в медицинском маркетинге в нашем Блоге. Для этого напишите нам на partner@napopravku.ru

118 Comments

  2. Thanks for one’s marvelous posting! I actually enjoyed reading it,
    you will be a great author. I will remember to bookmark your
    blog and definitely will come back at some point. I want to encourage that you continue your great writing, have a nice
    weekend!

  3. If you are going for finest contents like myself, simply pay a visit this website daily as it offers
    quality contents, thanks

  4. Hello my loved one! I want to say that this post is
    awesome, nice written and come with approximately all significant
    infos. I would like to look extra posts like this .

  5. Spot on with this write-up, I honestly feel this website
    needs far more attention. I’ll probably be back again to read more, thanks for the advice!

  7. Oh my goodness! Amazing article dude! Thanks, However I am encountering
    troubles with your RSS. I don’t understand why I cannot join it.

    Is there anybody else getting similar RSS problems? Anyone who knows the solution will you kindly
    respond? Thanks!!

  8. I have read so many content regarding the blogger lovers however this post is
    really a nice paragraph, keep it up.

  12. Oh my goodness! Impressive article dude! Thank you so much,
    However I am having issues with your RSS. I don’t know why I cannot join it.

    Is there anybody else having the same RSS problems?

    Anyone who knows the answer will you kindly respond?
    Thanx!!

  14. My partner and I absolutely love your blog and find nearly all of your post’s to be exactly what I’m looking for.
    can you offer guest writers to write content for you personally?
    I wouldn’t mind producing a post or elaborating on most of the subjects you write
    related to here. Again, awesome web log!

  17. Woah! I’m really loving the template/theme
    of this blog. It’s simple, yet effective. A lot of times it’s challenging to
    get that “perfect balance” between superb usability and visual appeal.
    I must say that you’ve done a amazing job with this. Additionally, the blog loads
    very fast for me on Firefox. Excellent Blog!

  18. Very nice post. I just stumbled upon your
    blog and wished to say that I’ve really enjoyed surfing around your
    blog posts. In any case I’ll be subscribing to your rss feed and
    I hope you write again soon!

  20. Hello There. I found your weblog the use of msn. This is an extremely well written article.
    I will be sure to bookmark it and come back to learn more of your helpful info.
    Thanks for the post. I’ll certainly return.

  21. Wonderful beat ! I wish to apprentice while
    you amend your website, how can i subscribe for a blog website?
    The account helped me a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept

  22. I was curious if you ever considered changing the structure
    of your blog? Its very well written; I love what youve got to say.
    But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better.
    Youve got an awful lot of text for only having one or 2 pictures.
    Maybe you could space it out better?

  23. Wonderful blog! I found it while searching on Yahoo News.
    Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
    I’ve been trying for a while but I never seem to get there!
    Thanks

  24. Fantastic goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re just
    extremely excellent. I really like what you have acquired here, really
    like what you are saying and the way in which you say
    it. You make it enjoyable and you still take care of to keep it wise.

    I can not wait to read much more from you. This is really
    a terrific website.

  25. I blog quite often and I genuinely appreciate your information. Your article has truly peaked
    my interest. I’m going to bookmark your blog and keep checking for new
    details about once a week. I subscribed to your Feed as well.

  26. It’s appropriate time to make a few plans for the future and it’s time to be happy.
    I have read this put up and if I may I want to counsel you some attention-grabbing issues or advice.
    Perhaps you can write next articles relating to this article.
    I wish to read even more things approximately it!

  27. Do you have a spam problem on this site; I also am a blogger, and I was wondering your
    situation; many of us have developed some nice methods and we are
    looking to exchange strategies with other folks, be sure to shoot me
    an email if interested.

  28. I really like what you guys are usually up too. This
    kind of clever work and coverage! Keep up the great works guys
    I’ve incorporated you guys to our blogroll.

  29. I’m extremely impressed with your writing skills as well as with
    the layout on your blog. Is this a paid theme or did you customize it yourself?
    Anyway keep up the excellent quality writing, it’s rare to see a great blog like this one these days.

  30. What’s up i am kavin, its my first time to commenting anywhere, when i read
    this piece of writing i thought i could also make comment due to this sensible paragraph.

  31. Thank you, I’ve just been searching for info approximately this subject for a long time and
    yours is the best I’ve discovered till now.

    However, what about the bottom line? Are you positive about the
    source?

  34. Hi there to all, the contents existing at this website
    are genuinely amazing for people experience, well, keep up the good work fellows.

  36. Simply wish to say your article is as astounding.
    The clearness in your post is just nice and i
    could assume you are a professional on this subject.

    Well along with your permission let me to clutch your RSS feed
    to stay up to date with approaching post. Thanks
    1,000,000 and please carry on the enjoyable work.

  37. It is the best time to make some plans for the future and it is time to be
    happy. I have learn this put up and if I may I want to suggest you few interesting issues or suggestions.
    Perhaps you could write next articles relating to this article.

    I want to learn more issues about it!

  38. It is perfect time to make some plans for the future and it’s time to
    be happy. I’ve read this post and if I could I want to suggest you some interesting things or advice.
    Perhaps you could write next articles referring to this article.
    I desire to read even more things about it!

  39. I am not sure the place you’re getting your info, but great topic.
    I must spend a while learning more or working out more.
    Thank you for magnificent info I used to be on the lookout
    for this info for my mission.

  40. Simply wish to say your article is as amazing.
    The clarity on your submit is just cool and that i can think you’re
    a professional on this subject. Well with your permission let me to grab your RSS feed to stay up to date with
    approaching post. Thank you 1,000,000 and please continue the
    enjoyable work.

  41. Hey there! I just would like to offer you a big thumbs up
    for the great information you’ve got right here on this post.
    I will be returning to your blog for more soon.

  42. Hi there, every time i used to check web site posts here in the early hours in the dawn, because i
    enjoy to learn more and more.

  44. Terrific post however , I was wondering if you could write a litte more on this topic?
    I’d be very grateful if you could elaborate a little bit further.
    Thanks!

  45. When someone writes an post he/she keeps the plan of a
    user in his/her brain that how a user can understand it.
    Therefore that’s why this piece of writing is amazing.
    Thanks!

  47. Hey there, You have done an excellent job. I will definitely digg it and personally suggest
    to my friends. I’m confident they will be benefited from
    this web site.

  48. Hello my friend! I want to say that this article is awesome,
    nice written and come with approximately all significant infos.
    I’d like to peer more posts like this .

  49. Simply wish to say your article is as amazing.

    The clearness in your put up is simply excellent and i can think you are a professional on this
    subject. Well together with your permission let
    me to grasp your feed to stay up to date with drawing close post.

    Thank you one million and please keep up the rewarding work.

  50. Greetings I am so thrilled I found your blog, I really found
    you by accident, while I was searching on Askjeeve for something else, Anyhow I am here now and would just like to say cheers for a incredible post and a all round thrilling
    blog (I also love the theme/design), I don’t
    have time to read through it all at the moment but I have bookmarked
    it and also added in your RSS feeds, so when I have time I will be back to
    read much more, Please do keep up the great job.

  51. I don’t even understand how I stopped up right here, but I
    believed this post was good. I do not recognise
    who you are however certainly you’re going to a well-known blogger
    if you are not already. Cheers!

  52. It’s appropriate time to make some plans for the future and it’s time to
    be happy. I have read this post and if I could I desire to suggest you few interesting things or suggestions.

    Maybe you could write next articles referring to this article.
    I want to read more things about it!

  53. Thank you for any other fantastic article. Where else may anybody get that kind of info in such a
    perfect means of writing? I’ve a presentation subsequent week, and I am on the look for such info.

  54. I’ve been surfing online more than three hours today, yet I never found any interesting
    article like yours. It is pretty worth enough for
    me. In my view, if all website owners and bloggers made good content as you did, the net will be
    much more useful than ever before.

  55. You actually make it seem so easy together with your presentation but I find this topic to be really one thing which I think I’d never understand.
    It kind of feels too complex and extremely large for
    me. I’m having a look ahead for your subsequent put up, I will attempt to get the dangle
    of it!

  57. This is very fascinating, You are a very professional blogger.
    I’ve joined your feed and stay up for looking
    for extra of your wonderful post. Additionally, I have
    shared your web site in my social networks

  58. Have you ever considered about including a little bit more than just your
    articles? I mean, what you say is important and all. But think of if you added some great graphics or videos to give your
    posts more, “pop”! Your content is excellent but
    with pics and video clips, this site could definitely be one of the most beneficial in its niche.

    Amazing blog!

  59. Have you ever considered about including a little bit more
    than just your articles? I mean, what you say is valuable and all.
    Nevertheless think of if you added some great pictures or video clips to give your posts
    more, “pop”! Your content is excellent but
    with pics and videos, this site could certainly be one of the greatest
    in its field. Very good blog!

  60. My spouse and I stumbled over here from a different web
    address and thought I should check things out. I like what I see so now i’m following you.
    Look forward to exploring your web page repeatedly.

  62. At this time it looks like BlogEngine is the preferred blogging platform out there right now.

    (from what I’ve read) Is that what you are using on your blog?

  63. Hmm it appears like your site ate my first comment (it was extremely long) so I
    guess I’ll just sum it up what I wrote and say, I’m thoroughly enjoying your blog.

    I as well am an aspiring blog writer but I’m still new to everything.
    Do you have any tips and hints for inexperienced blog writers?
    I’d definitely appreciate it.

  65. whoah this blog is wonderful i like reading your posts. Keep up the good work!
    You recognize, many people are looking round for this
    information, you can help them greatly.

  66. Thanks for finally writing about > Как референс-центр НМИЦ
    онкологии им. Н. Н. Петрова помогает другим клиникам спасать жизни – Блог о медмаркетинге
    НаПоправку < Liked it!

  68. Hello there I am so glad I found your blog page, I really found you by error, while I was looking on Askjeeve for
    something else, Nonetheless I am here now and would just like to say thanks a lot for a incredible post
    and a all round thrilling blog (I also love the theme/design), I don’t have time to read through it all at the moment but I have book-marked it and also added in your RSS feeds, so when I have time I will be back to read a
    lot more, Please do keep up the awesome work.

  69. Hmm is anyone else having problems with the pictures on this blog loading?
    I’m trying to find out if its a problem
    on my end or if it’s the blog. Any feedback would be greatly appreciated.

  71. When someone writes an article he/she retains the idea of a user in his/her brain that how a user can understand it.

    Thus that’s why this paragraph is amazing.
    Thanks!

  72. Howdy! I could have sworn I’ve been to this website before but after browsing through some of the
    post I realized it’s new to me. Anyhow, I’m definitely delighted
    I found it and I’ll be bookmarking and checking back often!

  73. Hello every one, here every one is sharing these knowledge,
    therefore it’s fastidious to read this website, and I used to pay a visit this blog everyday.

  74. It is perfect time to make some plans for the future and
    it is time to be happy. I’ve read this post and if I could I desire to suggest you few interesting things
    or tips. Perhaps you could write next articles referring to this article.
    I desire to read more things about it!

  75. Just desire to say your article is as surprising. The clarity for your post is just cool and that i can think you’re a professional in this subject.
    Well together with your permission allow me to grab your feed to keep up to date with imminent post.
    Thanks 1,000,000 and please carry on the enjoyable
    work.

  76. This design is steller! You most certainly know how to keep a reader entertained.

    Between your wit and your videos, I was almost
    moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Fantastic job.

    I really loved what you had to say, and more than that, how you presented it.

    Too cool!

  77. Hi, all is going sound here and ofcourse every one is sharing information, that’s actually
    excellent, keep up writing.

  78. Thanks for the marvelous posting! I genuinely enjoyed reading
    it, you might be a great author. I will ensure that I bookmark
    your blog and definitely will come back at some point. I want to encourage you to definitely
    continue your great job, have a nice morning!

  81. Hmm is anyone else encountering problems with the images on this blog loading?
    I’m trying to figure out if its a problem
    on my end or if it’s the blog. Any suggestions would be greatly appreciated.

  83. Link exchange is nothing else except it is simply placing the other person’s webpage link on your page at suitable place and other person will also do similar in support of you.

  86. Wow that was unusual. I just wrote an extremely long comment but after I clicked submit my comment didn’t show up.
    Grrrr… well I’m not writing all that over again. Anyways, just wanted to say great
    blog!

  87. Nice blog here! Also your site loads up fast!
    What host are you using? Can I get your affiliate link to your host?
    I wish my web site loaded up as fast as yours lol

  89. I recently came across several Breathe supplement reviews and decided to give it a try.
    I’m so glad I did! After just a few days of use, I noticed
    a significant improvement in my breathing and overall
    respiratory comfort. It’s been a game-changer for my daily
    wellness routine. If you’re considering it, I’d highly recommend giving it a shot!

  90. Hello everybody, here every one is sharing
    these kinds of experience, thus it’s nice to read
    this web site, and I used to pay a visit this webpage daily.

  91. I have read a few excellent stuff here. Definitely price bookmarking for revisiting.
    I surprise how so much effort you put to create one of these magnificent informative web site.

  92. It’s appropriate time to make some plans for the future and it
    is time to be happy. I have read this post and if I could I want to suggest you some interesting things
    or tips. Maybe you could write next articles referring to this article.
    I wish to read even more things about it!

  93. Hi are using WordPress for your site platform? I’m new to the blog world but I’m trying to get started and set up my own. Do you require any
    html coding expertise to make your own blog?
    Any help would be greatly appreciated!

  94. Hello, i read your blog from time to time and i own a similar one and i was just wondering if you get a lot of spam
    responses? If so how do you reduce it, any plugin or anything you can suggest?
    I get so much lately it’s driving me mad so
    any help is very much appreciated.

  95. Good day! This post couldn’t be written any better!

    Reading this post reminds me of my old room mate! He always
    kept talking about this. I will forward this post to him.
    Pretty sure he will have a good read. Thank you for sharing!

  96. Its like you read my mind! You appear to know so much about this, like you
    wrote the book in it or something. I think that you could
    do with some pics to drive the message home a little bit,
    but other than that, this is great blog. A great read.
    I’ll certainly be back.

  97. Wonderful beat ! I would like to apprentice while you amend your website, how
    can i subscribe for a blog web site? The account aided me a acceptable deal.
    I had been a little bit acquainted of this your broadcast offered bright clear
    concept

  98. Hello! I know this is kind of off topic but I was wondering if you knew where I could get a captcha plugin for my comment form?
    I’m using the same blog platform as yours and I’m having problems finding one?

    Thanks a lot!

  99. Whats up are using WordPress for your site platform?
    I’m new to the blog world but I’m trying to get started and set up my own. Do you need any coding
    knowledge to make your own blog? Any help would be really appreciated!

  102. Appreciate the balanced breakdown! Not every tool
    works for everyone, but if some users are seeing boosts in creativity and focus, The Genius
    Wave might be worth exploring—especially as a
    low-effort addition to a daily routine.

  103. When someone writes an post he/she keeps the plan of a user in his/her brain that how a user can be aware of it.
    So that’s why this post is outstdanding. Thanks!

  105. I’m not that much of a online reader to be honest but your sites really nice, keep it up!
    I’ll go ahead and bookmark your website to come back down the road.

    Many thanks

  107. Aw, this was a really good post. Spending some time and actual effort to generate a
    very good article… but what can I say… I procrastinate a lot and
    don’t manage to get anything done.

  109. Does your blog have a contact page? I’m having trouble locating it but, I’d like to shoot you an email.
    I’ve got some recommendations for your blog you might be interested in hearing.
    Either way, great site and I look forward to seeing it improve over time.

  110. Its like you read my mind! You seem to know a lot about this, like you wrote the book
    in it or something. I think that you can do with a few pics to drive the message home a bit,
    but instead of that, this is wonderful blog. An excellent read.

    I will definitely be back.

  112. Hey would you mind letting me know which hosting company you’re using?
    I’ve loaded your blog in 3 completely different browsers and I must say this blog loads a lot
    quicker then most. Can you recommend a good internet hosting
    provider at a reasonable price? Many thanks, I appreciate
    it!

  114. I do not even understand how I stopped up here, however I believed this put up was great.
    I don’t know who you are but certainly you are going to a famous blogger for those who aren’t already.
    Cheers!

  115. Simply want to say your article is as surprising. The clarity in your post is simply excellent and
    i can assume you’re an expert on this subject. Well with
    your permission let me to grab your RSS feed to keep up to
    date with forthcoming post. Thanks a million and
    please keep up the rewarding work.

  117. Hi to every body, it’s my first pay a visit
    of this weblog; this web site includes amazing and actually excellent information in support of readers.

  118. This actually sounds like a game-changer, especially with
    how high my electric bills have been lately. I like that it’s not some complicated tech
    but something you can build yourself. Definitely interested—has anyone here actually tried
    The Lost Generator and seen a real difference in their monthly bill?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.