Как референс-центр НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова помогает другим клиникам спасать жизни
Анна Николаевна Малкова, руководитель Информационно-сервисной службы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, рассказала НаПоправку об уникальном онкологическом референс-центре. Проект стартовал в 2019 году и вопреки всему помог тысячам пациентов.
Кстати, ранее мы рассказывали, как Анна Николаевна создала Информационно-сервисную службу НМИЦ онкологии им. Н.Н Петрова.
Референс-центр
В 2019 году для реализации федеральных проектов по приказу Минздрава открылись 9 референс-центров при крупнейших медучреждениях страны. Сейчас их уже 17.
Один из них открылся при НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в конце 2019 года. Руководителем референс-центра стал член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Наумович Имянитов.
Задачи центра:
- исследовать биоматериалы онкопациентов из других ЛПУ (прежде всего региональных);
- проводить референс (пересмотр) результатов лучевых и патоморфологических исследований в формате телемедицинских консультаций «врач-врач».
Все это делается для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.
В референс-центре работают 3 группы:
- группа патоморфологических и иммуногистохимических методов исследований под руководством к.м.н. Анны Сергеевны Артемьевой, заведующей патологоанатомическим отделением и научной лабораторией морфологии опухолей;
- группа молекулярно-генетических методов исследований под руководством к.б.н. Александра Викторовича Того, ведущего научного сотрудника лаборатории молекулярной онкологии;
- группа лучевых методов исследований, которую возглавляет к.м.н. Лев Николаевич Шевкунов, заведующий отделением лучевой диагностики.
Специалисты центра проводят молекулярно-генетические, иммуногистохимические исследования и пересматривают результаты лучевых методов диагностики.
Активно центр начал работать в мае 2020 года. С мая 2020 г. по июнь 2021 г. в нем провели:
- почти 13000 молекулярно-генетических исследований;
- 1664 пересмотра гистологических препаратов
- 5443 иммуногистохимических реакций;
- почти 700 телемедицинских консультаций (интерпретация ПЭТ, КТ, МРТ, ММГ снимков и гистосканов).
Как работает система?
Медучреждение, работающее в любом регионе РФ по ОМС, может бесплатно направить в референс-центр биоматериал онкопациента по нозологиям: «доброкачественное образование (D)» и «злокачественное образование (С)» — для проведения трех видов исследований, а также запросить телемедицинскую консультацию.
Гистологический материал и/или результаты лучевой диагностики в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова направляются, когда у пациента уже есть диагноз. Наши специалисты соглашаются с ним или ставят свой. Часто диагноз уточняется. Например, «рак молочной железы» остается, но мы видим, что опухоль другая, более гормонозависимая. Это уточнение влияет на лечение.
Полностью пересматриваем диагноз мы примерно в 30% случаев, а уточняем — в 50%. В некоторых ситуациях, в частности при герминогенных опухолях, мы рекомендуем пациенту приехать лечиться в НМИЦ, потому что мы центр компетенций по этому диагнозу. Клиника, приславшая биоматериал пациента, также может запросить консультацию нашего врача-онколога, например специалиста по химиотерапии, который даст рекомендации по тактике лечения.
При молекулярно-генетических исследованиях диагноз мы уже не ставим, а определяем, возможна ли таргетная терапия. Например, если есть мутация в генах KRAS и NRAS, можно назначить таргетную терапию панитумумабом. Она используется, если пациент молодой или первые две линии химиотерапии не сработали.
Зачем нужен референс-центр?
В стране мало специалистов и медучреждений, которые могут проводить молекулярно-генетические исследования и анализировать гистологические препараты на высоком уровне. Не хватает навыков, опыта, оборудования, реагентов, недостаточно финансирование. Есть большая потребность и в качественной лучевой диагностике.
Например, по ОМС сейчас проводятся лишь несколько видов молекулярно-генетических исследований:
- мутации генов KRAS и NRAS при С20, С19, С18 заболеваниях;
- мутация в гене EGFR при раке легкого С34;
- BRAF-мутации при раке легкого и кишечника;
- BRCA1 и BRCA2 при заболеваниях молочной железы, раке яичников, раке маточной трубы и раке брюшины;
- FISH-исследования при положительном тесте на HER2 при раке молочной железы и при раке желудка С16;
- FISH-исследования транслокации гена ALK при положительной мутации в гене EGFR при раке легкого.
Остальные исследования в ОМС не входят. Например, MSI при колоректальном раке или PD-L1, который определяется при назначении иммуноонкологических препаратов.
У НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова объективно ресурсов больше, чем у регионального онкодиспансера, хотя мы и не получаем полного финансирования на референс-центр, потому что мы крупное научное учреждение. Молекулярно-генетические исследования мы частично выполняем в рамках научной деятельности, а реагенты для них закупаются за счет дохода от платных услуг.
С иммуногистохимическими исследованиями — та же сложность. Например, в некоторых регионах по какой-то причине нет антител для диагностики лимфопролиферативных заболеваний. У нас же есть большой выбор панелей на иммуногистохимию.
По лучевым методам исследования наши специалисты консультируют более 100 000 онкопациентов в год, накопили колоссальный опыт. Они видят то, что в другом месте могут пропустить. Кроме того, в пандемию многие врачи болеют, онкологические диспансеры переводят на работу с коронавирусом. У них нет сотрудников и нет возможности описывать снимки. Эти снимки отправляются нам. Например, в 2020 году из Вологодского онкологического диспансера прислали много томографических снимков. В 50% случаев подтвердился онкологический диагноз. Пациенты начали лечиться на ранней стадии, например, многим удалось сохранить молочную железу.
Почему клиникам стоит работать с нами?
Благодаря референс-центру пациент из любого региона может получить качественное исследование биоматериала, а ЛПУ — консультацию и помощь в постановке диагноза и назначении лечения.
При этом получить это можно быстро и бесплатно. Работаем мы через ВЦМК «Защита». На телемедицинский запрос рентгенологи и патологи референс-центра отвечают за один-два дня.
Обследование биоматериалов проводится за 7–28 дней (все зависит от качества присланного материала). Доставку биоматериалов от медучреждения до НМИЦ и обратно оплачивает сам референс-центр, а не региональный онкодиспансер или клиника. Мы заключили договор с курьерской экспресс-службой. Можем забрать из региона материал даже одного пациента.
Например, в Якутии, где больницы находятся далеко друг от друга, курьер ездит за одним препаратом. В регионах поближе все гораздо проще. Быстро забираем материалы и быстро возвращаем, потому что материал — это самое дорогое, что есть у онкопациента. Доставка биологических материалов осуществляется за счет внебюджетных средств НМИЦ.
С какими проблемами сталкивается проект?
Но главная проблема — в другом. Некоторые регионы не горят желанием с нами работать. Боятся присылать гистологические материалы, потому что это грозит пересмотром диагноза. Или не хотят вникать. Вот реальный случай с пациенткой из отдаленного региона. Пациентка сложная, не хочет лечиться. Я в клинику отправила ответ на телемедицинский запрос и написала, что они могут прислать нам материал в рамках референс-центра. Технический специалист, который принимает запрос, даже не сообщил врачу, что можно отправить стекла, что все бесплатно. Доктор просто не узнал об этом.
Звоню начальнику телемедицинского отдела, спрашиваю почему так. Ответ: «Я даже не смотрел, у меня же технический специалист работает». То есть у него, руководителя отдела, даже телемедицинская программа не открыта. Самая большая беда, что в России иногда на местах работают специалисты, которым все равно. С горящими глазами, к сожалению, людей мало. Регионы работают с 8:30 до 16:30, после сотрудники встают и уходят. Если это изменится, мы проведем гораздо больше исследований.
Минздрав РФ разослал письма по региональным медучреждениям о том, что они могут и должны с нами работать. За это время мы сделали две рассылки по региональным Минздравам, а также в онкодиспансеры. Пришло всего несколько ответов. Также чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Евгений Наумович Имянитов регулярно ездит в регионы. Приходит к главному врачу, просит собрать докторов и рассказывает им о возможностях. Дает мою почту, мой номер телефона. Сотрудники медучреждения либо выходят на связь, либо нет. Объездил он почти все регионы, но работаем мы уже с сотней организаций. Это немного, учитывая, что в каждом регионе несколько ЛПУ, которые бы могли отправлять нам материалы.
Конечно, есть замечательные исключения. Могу выделить Вологодский, Псковский, Мурманский областные диспансеры, Клинический онкологический диспансер №1 города Краснодара. Огромное им спасибо за сотрудничество. Но таких меньшинство.
Мало кто разговаривает с пациентами, рассказывает им о шансе получить телемедицинскую консультацию в федеральном учреждении экспертного уровня. На сайте НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова есть мой рабочий телефон. Пациенты звонят, и я объясняю, что нужно требовать от главврача онкодиспансера. Пациентам надо донести, что у них есть право выбрать медицинскую организацию. Конечно, приезжать к нам для многих очень далеко и дорого: помимо денег на дорогу придется оплачивать проживание. Но через референс-центр они могут получить все бесплатно, если медучреждение просто подаст заявку и отправит материал нам.
Что делать представителю медучреждения?
Если вы готовы направлять материалы пациентов в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, зайдите на наш сайт в раздел «Референс-центр». Там есть вся информация о телемедицинских консультациях и правила отправки биоматериалов для исследования. Чтобы помочь вашим пациентам, достаточно нажать несколько кнопок и написать письмо. Также мы можем работать с частными клиниками, если они включены в территориальную программу ОМС.
Никаких договоров с клиниками-партнерами мы не подписываем, потому что ОМС-направление считается финансовым документом.
Кстати, ранее мы рассказывали об организации онкофорума «Белые ночи» и том, как врачу выбрать профессиональную конференцию.
Что делать врачу?
В Санкт-Петербурге мы можем работать даже не с медучреждениями, а с врачами. Наш водитель ездит в поликлиники и забирает биоматериалы. Например, у пациента взяли в поликлинике биопсию, отправили на исследование в патоморфологический центр. Ему поставили диагноз «рак желудка С16» (сделали HER2, выявили два плюса). После этого они могут отправить материал нам на молекулярно-генетический анализ на FISH. Или мы можем сразу провести имунногистохимическое исследование.
Что делать пациенту?
Идти к главному врачу или заведующему отделением в диспансере, где пациент лечится, и просить, требовать, чтобы его биоматериал отправили в референс-центр. По ОМС мы посылки из регионов от пациентов не принимаем, только от медучреждений.
Второй вариант — попросить направление по форме 057-у в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, приехать и лично сдать материалы на исследование. Если пациент не может приехать лично, то может приехать и сдать его биоматериалы представитель — родственник, друг, с нотариально оформленной доверенностью на предоставление сведений, представляющих врачебную тайну (323-ФЗ).
Если пациент не хочет пользоваться ОМС, он может отправить биоматериалы по почте. В июле 2020 года мы запустили Личный кабинет. Он интегрирован с сайтом НМИЦ и сайтом Госуслуги. Пациент должен сначала пройти регистрацию на сайте Госуслуги и, используя свой логин и пароль, зарегистрироваться в Личном кабинете пациента на сайте ниионкологии.рф. Мы можем сделать исследование платно и загрузить результаты в Личный кабинет пациента.
Как центр будет развиваться?
Самое сложное — доказывать регионам, что это им надо. В остальном мы двигаемся по дорожной карте проекта Минздрава. Референс-центр будем расширять и подключать новые медучреждения, в том числе с помощью визитов в регионы Евгения Наумовича Имянитова. Хотим расширить панель генетических исследований, искать ресурсы для их оплаты, потому что сейчас НМИЦ тратит много средств. Если они закончатся, мы не сможем проводить исследования.
Центру нужны ресурсы во всех смыслах. Сейчас штат референс-центра состоит из нескольких специалистов научного отдела молекулярной онкологии. Отдельного штата как такового нет. Врачи относятся к соответствующим отделениям НМИЦ. Остальная работа ложится на меня и моего сотрудника. Я общаюсь с пациентами и клиниками, отвечаю на все вопросы. Помощница получает посылки, обрабатывает (вносит всю информацию в МИС, выставляет счета по ОМС в ЕИС), относит в лабораторию и передает по реестру. Ей приходится за каждый материал отвечать головой, потерять его нельзя.
Нам нужна нормативная база. Сейчас мало кто понимает, что же все-таки является референс-центром. Для нас — это работа учреждения с учреждением. Некоторые НМИЦ считают, что референс-центр — это любая работа по ОМС. Хотелось бы, чтобы разработали нормативы, документы. Тогда нам было бы гораздо проще работать. Но в любом случае сделаем все возможное, чтобы помочь пациентам и провести как можно больше исследований.
На сайте ниионкологии.рф вы можете задать вопросы или оставить заявку на исследования и телемедицинскую консультацию в формате «врач-врач». Воспользоваться ими может любое медучреждение, работающее по ОМС, чьи пациенты проходят обследование и лечение по нозологиям: «доброкачественное образование (D)» и «злокачественное образование(C)». Отправка биоматериалов оплачиваются НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, а сами исследования — из средств ОМС.
