Маркетологу, Отделу качества, Руководителю клиники05.09.201904.03.2020

Пациентский экстремизм: инструкция по выживанию для клиник – часть 1

Алексей Горяинов – практикующий адвокат по медицинским делам, к.м.н., национальный представитель Европейской ассоциации медицинского права в России, руководитель Центра сравнительно-правовых исследований в области медицинского права, советник специализированной юридической компании «Росмедконсалтинг», заместитель председателя Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга. Алексей рассказал о пациентском экстремизме в России и дал подробную инструкцию для клиник.

Во второй части статьи руководитель группы клиник стоматологической сети “ПрезиДент” Сергей Мельников поделился мерами профилактики пациентского экстремизма, которые он использует в своей работе.

Типы экстремистов

Мне не нравится словосочетание «пациент-экстремист». Эти два слова по смыслу противоречат друг другу. Предпочитаю говорить: потребитель-экстремист.

Причины потребительского экстремизма – это чаще всего деньги, чувство мести, иногда патологические особенности психики, а также чувство безысходности. Иногда и то, и другое, и третье.

Потребителей-экстремистов я бы разделил на четыре основные группы. Первая группа – это психически неуравновешенные лица – патологические сутяжники и ментально нестабильные, способные найти проблему там, где ее нет. Они не могут действовать на основании здравого смысла и обычные методы урегулирования с ними не работают.

Вторая группа – прагматичные расчетливые лица, точно знающие, что они делают. Этот тип еще до обращения в клинику знает, какие требования заявит. Чаще всего для обоснования своих требований он ссылается на неудовлетворенность лечением или недостижение результата лечения. Но потребителей-экстремистов, продумывающих в деталях свой план заранее, меньшинство. Таких жалоб не больше 5%. Еще меньший процент сразу делают предложение клинике об отступных, после которых они готовы оставить ее в покое.

Третья группа экстремистов – это юридические лица, представляющие всевозможные нелепые общественные организации, которые якобы действуют в интересах потребителей. Их представители, как правило, довольно нагло заявляются в медицинские организации, наукообразно ссылаются на различные нормы закона о защите прав потребителей, иные нормативно-правовые акты и пытаются запугать клинику. Они обычно предлагают свои услуги или некий штраф, оплата которого избавит клинику от их внимания. Нередко это достаточно агрессивные ребята. Но если вы вовремя обратитесь к опытному адвокату, с ними не так сложно справиться.

Однако самая опасная форма потребительского экстремизма – это организованные преступные группы. И это не преувеличение. Это действительно организованные группы недобросовестных лиц. Они помогают пациентам еще до суда подготовить доказательства, которые потом ложатся в основу судебно-медицинской экспертизы. Она обычно назначается в их же судебно-экспертное учреждение. Их эксперты проводят исследования, они же выступают в суде, поддерживая выводы. Нередко их же родственники или подельники выступают свидетелями или врачами, выдающими подложные справки. Интересно, но иногда пациенты сами не догадываются, что ими через юриста манипулируют такие организации. Этим организациям тоже можно противостоять. Главное – вовремя их идентифицировать. Тактика защиты от них серьезно отличается от работы с обычным пациентом, пускай даже с потребителем-экстремистом.

Самое важное, чему должны научиться менеджмент медицинской организации и их юристы, – это отличать от приведенных выше категорий тех, кто на самом деле составляют большинство, – обычных пациентов, столкнувшихся с реальными последствиями для своего здоровья или добросовестно заблуждающихся в этом. Тех, кто не получил своевременную поддержку, информацию, внимание от врача или менеджмента клиники.

Такие пациенты, если довести их до отчаяния отсутствием информации, могут доставить врачу или клинике не меньше проблем, чем реальные потребители-экстремисты. Жалобы и конфликты с пациентами этой категории можно предотвратить в большинстве случаев на всех этапах конфликта.

Но, к большому сожалению, основная масса врачей и руководителей медицинских организаций часто относят реальных пациентов к экстремистам и выбирают неверный путь коммуникации и урегулирования конфликта. Нежелание потратить время и проявить заботу увеличивает расходы и повышает риски для организации и врача.

Признаки экстремизма

Определить экстремизм нужно на ранней стадии, чтобы правильно выбрать тактику и не упустить время. Есть ряд характерных признаков. Первые три признака – это отличительные черты организованных групп.

Пациент или его юрист не соглашаются на разумные досудебные предложения.
Все предоставляемые до суда или в суде доказательства очень плохо друг с другом взаимосвязаны в мелких деталях при кажущейся логичности общей картины.
Привлекаемые эксперты, как правило, не имеют необходимого профильного образования по предмету исследования, но агрессивно пытаются убедить суд в своей компетенции.
Причина жалобы, как правило, надуманная.
Пациент ведет себя агрессивно или очень расчетливо, хладнокровно, без лишних эмоций.

Примеры экстремизма из практики

Приведу несколько случаев из своей практики. Достаточно показательный пример – случай «белоснежного протеза». В одном из районов Санкт-Петербурга из клиники в клинику ходила пожилая женщина, просившая сделать ей съемную челюсть белоснежного цвета. Выбранный цвет челюсти совершенно не подходил к ее общему образу и шокировал врачей. Но цвет в письменной форме согласовывали не все клиники, так как она точно указывала, какой именно хотела.

Получив работу, она предъявляла претензии в первую очередь в связи с ошибкой клиники в цвете протеза и предлагала досудебно договориться. Большинство клиник на это шли и оплачивали ей «отступные», тем более что интересы пациентки представляли достаточно серьезные адвокаты. Клиники, ранее сталкивавшиеся с данной пациенткой, даже рекомендовали своим соседям сделать то же самое: заплатить, чтобы она отстала.

Мой клиент решила этого не делать и обратилась в нашу компанию за помощью. После поступления претензии, как рассказала нам руководитель клиники, в ее помещения незаконно проникли. Два неустановленных лица разбили окно. Ничего не взяли. Видеокамера зафиксировала, что они пытались отыскать что-то в картотеке медицинских карт. Но карту данного пациента они не нашли.

Мы провели оценку этого случая и заняли вежливую, но сильную позицию, подготовили обоснованный и развернутый ответ в адвокатское образование, представлявшее пациентку. После этого о данной пациентке клиника больше не слышала.

Другой пример, более серьезный, связан с молодой женщиной, которая прошла несколько УЗИ плода в частной медицинской организации во время беременности. Совокупная стоимость УЗИ не превысила и четырех тысяч рублей. УЗИ были без патологии. На плановый углубленный скрининг патологии плода в специализированную медицинскую организацию она своевременно не пошла, что мы выяснили в ходе врачебной комиссии.

Позже родился ребенок с серьезными индивидуальными особенностями – патологией конечностей. Предплечье одной из рук не развилось, на кистях сформировались не все пальцы, а одна ножка оказалась короче другой. В ходе разбора клинического случая было установлено, что патология возникла на поздних сроках беременности. Медицинская организация под моим контролем внимательно изучила все обстоятельства оказания медицинской помощи, причины и сроки возникновения патологии. Несмотря на то, что дефекты установлены не были, так как патология сформировалась на поздних сроках беременности, клиника хотела поддержать пациентку, столкнувшуюся с трагедией, и предложила длительное бесплатное наблюдение профильных специалистов, включая психолога.

Но девушка, хорошо понимая, что врачи не виноваты в особенностях ребенка, и понимая свою вину, пошла в суд. Она потребовала 10 миллионов рублей. Дело было очень непростое. Но мы его выиграли.

Самый свежий пример – пожилая женщина обратилась после лечения в стоматологическую клинику с претензией. Сказала, что недовольна лечением и потребовала почти 2 миллиона рублей, хотя услуги получала по направлению социального комитета, то есть бесплатно. Она утверждала, что ее патология зрения (катаракта) возникла после удаления зуба в клинике моего клиента. Хотя ортопедический план лечения пациенткой из-за нехватки средств был выбран нерациональный, клиника была готова поддержать пациентку и переделать работу. Пациентке предложили мировое соглашение на выгодных для нее условиях, но она отказалась.

Она не хотела ничего кроме крупной суммы компенсации. Мне сначала не совсем было ясно почему. Не мог понять истинный интерес пациента, ведь она явно не могла сама оплатить переделку в другом месте из-за отсутствия средств. Я объяснял, что суд может закончиться не в ее пользу и могут быть взысканы существенные судебные расходы. Но ответ был один: «Мне нечего терять».

В ходе судебного разбирательства было установлено, что катаракта возникла значительно раньше, чем пациентка обратилась в суд, и она знала об этом. И вынуждена была с этим согласиться в суде. Были получены соответствующие доказательства из других источников. В ходе процесса пациентка изменила свои требования с помощью своих юристов. Заняла чуть более простую и устойчивую позицию, ссылаясь, что уже не только удаление зуба, а все лечение было некачественным.

Естественно, по подобной категории дел клинике необходимо доказывать, что лечение было предоставлено качественное и дефектов допущено не было. Это несколько осложнило нам работу по данному делу, но суд мы выиграли, а также установили, что пациентка не сообщила стоматологам о наличии у нее вирусных гепатитов В и С, что суд расценил как нарушение со стороны пациента. Вероятно, высокая стоимость лечения и финансовая несостоятельность пожилой женщины сыграли решающую роль в ее решении потребовать почти два миллиона рублей. Клиника же стала средством решения материальных проблем.

Правовые нормы

Сейчас многие врачи считают, что правовые нормы в нашей стране ужасны, а ситуация в медицине напоминает репрессии. Доктора всего боятся и считают, что их обязательно посадят. Я категорически с этим не согласен. Эти утверждения навязаны популистами, спекулирующими на страхе врачей для собственной выгоды: самопиара, лайков или подписчиков. Кто-то на этом даже зарабатывает.

У нас одно из самых гуманных законодательств в мире в отношении ответственности врачей. В отличие от зарубежных юрисдикций у нас врача нельзя лишить права заниматься профессиональной деятельностью. Никто из органов управления здравоохранения вообще ничего не может сделать с врачом, что бы он ни делал со своими пациентами. Даже если калечит их каждый день. Его могут уволить, и на этом для врача все неприятности закончатся. Он просто устроится в другую клинику. Это, кстати, большая беда для многих пациентов и самого врачебного сообщества – отсутствие контроля за чистотой своих рядов.

Во Франции, к примеру, за неоднократные претензии пациентов можно запросто «вылететь» из ордена врачей и навсегда лишиться возможности заниматься любимым делом, обучение которому заняло существенную часть жизни.

Единственная возможность в России лишить права заниматься медициной врача и то на время – это приговор уголовного суда. При нормальном ведении медицинского дела и с учетом сроков давности, составляющих всего два года, квалифицированные адвокаты этого не допустят. Интересно, что по декрету еще в 1924 году врача можно было отстранить от работы и направить на проверку его соответствия занимаемой должности. Сейчас такого механизма нет.

Гражданскую ответственность медицинский работник де-факто также не несет, так как за работника отвечает организация. В порядке регрессных требований организация при всем желании ничего с врача не взыщет, так как такого правового механизма нет, за исключением максимум одной среднемесячной заработной платы. В полном объеме можно взыскивать, только если есть приговор уголовного суда. Но по большинству дел выносится постановление о прекращении в связи с истечением сроков давности – опять же риски не высоки.

Если дефекты лечения привели к причинению тяжкого вреда или смерти по неосторожности, то это уже уголовно-правовая ответственность медицинского работника, ответственного за допущенный дефект, или его руководителя. Но и здесь статистика на стороне врачей.

В России на 2017 год насчитывалось 567,8 тысяч врачей в государственных и муниципальных организациях, не считая врачей частной системы здравоохранения. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2017 году в следственные органы поступило 6050 сообщений в отношении врачей. После проведенных процессуальных проверок возбуждено 1791 уголовное дело. В суд было направлено 175 материалов. Только 0,03% врачей из общего количества столкнулись с предъявлением им обвинения. Пускай это очень ориентировочные цифры, но они отражают в целом риск врача оказаться в уголовном суде. И он очень низкий. Всего три сотых процента. Причем надо оговориться, что существенная часть из направленных в суд дел не доходит до приговора в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.

По текущей практике самое страшное наказание для врача, и то в редких случаях, – это условный срок. Реальные сроки лишения свободы – что бы ни говорили в СМИ и общественные деятели – это исключение из правил. Таких приговоров единицы. Поэтому основные риски для врача – это психологические переживания, судебные расходы и испорченная репутация. Эти риски, кстати говоря, как показывает опыт, также нельзя недооценивать.

Некоторые врачи и руководители клиник настолько боятся попасть в сюжеты СМИ, что готовы оплатить пациенту любое требование, чтобы пациент только не развивал конфликт, причем даже если клиника не виновата. Любопытно, что эти врачи и руководители в начале конфликта, как правило, ведут себя весьма уверенно. Иногда даже слишком уверенно. Но теряют самообладание с приходом первой съемочной группы и появления первого сюжета в СМИ. Таким врачам можно долго объяснять, что в наше время информационные поводы постоянно обновляются. Через пару дней все забудут о публикации в СМИ. Но субъективное неприятие этого и страх перед оглаской могут завести врача на неверный путь и дорого ему обойтись.

Еще пару слов об ответственности врача. В свое время национальная медицинская палата, если я правильно помню, и иные лица активно предлагали сделать врача «‎субъектом» права. Но врач и так является субъектом права. И данное предложение, как я полагаю, было связано с идеей лицензирования врачей и выходом на формирование врачебных касс, то есть страхования врачей на базе профессиональных ассоциаций. Это означает, что каждый врач будет отвечать перед пациентами из своего кармана. Я уверен, что наши врачи еще столько не зарабатывают, как их американские коллеги, чтобы оплачивать себе страховку.

Действующие законы достаточно хорошо защищают врачей. И менять что-то глобально я не вижу смысла. Кроме того, все адвокаты знают о существовании оснований для исключения преступности деяния врача, которые могут применяться на практике для защиты врача. Особенно в тех ситуациях, когда врач шел на обоснованный риск.

Паника среди медиков

Но почему тогда врачи достаточно легко сейчас поддаются панике? Врачей понять можно. Постоянная истерия вокруг резонансных врачебных дел, таких как дела Мисюриной или Сушкевич, приводит к тому, что среднестатистический врач, который смотрит телевизор или заходит в Facebook, доведен до крайней степени невротизации и считает, что он совершенно не защищен и нужно уходить в другую профессию. Это мнение особенно культивируется в социальных сетях, причем в группах самих же врачей. С одной из таких групп, стоматологов, у меня даже произошел открытый конфликт.

Мне категорически не нравилось, что в группе, объединяющей более 10 тысяч стоматологов, врачами намеренно регулярно манипулировали, и думаю, что продолжают этим же заниматься. Создавали панику вокруг любой новости об изменении законодательства, внушали врачам, что без их пакетов документов, защищающих от всех возможных проблем, или услуг полуграмотных консультантов по юридическим вопросам, доктора все сядут в тюрьму или окажутся в суде с многомиллионными исками. Это инструмент продаж. Но это подогревает в обществе конфликт между врачами и пациентами. Я бы таких организаторов групп относил к реальным экстремистам в области здравоохранения. Нельзя во имя корыстных целей заниматься деструктивной деятельностью, провоцируя конфликт между сторонами, которые априори должны договариваться.

Наслушавшись консультантов, купив у них все пакеты документов, которые часто даже напрямую противоречат закону, врачи видят по телевизору очередной сюжет, как председатель СК РФ и глава Национальной медицинской палаты обсуждают новые статьи в Уголовный кодекс. Конечно, это пугает! На фоне отсутствующего реального правового просвещения медработников по вопросам медицинского права степень угрозы на субъективном уровне для них просто зашкаливает. Ну а кто бы не испугался, видя в сюжетах СМИ коллег, стоящих напротив решеток в залах уголовного судопроизводства? Но виноваты ли в этом пациенты или даже потребители-экстремисты?

К сожалению, врачи не понимают основания для привлечения их к ответственности, не знают обстоятельств, исключающих преступность деяния. Не знают практику по подобным делам. Не знают практически ничего, за исключением убеждения: случись что – им никто не поможет. Придется разбираться с проблемой самостоятельно. Они понимают, что нередко в клиниках нет необходимого оснащения, доктор ежедневно оказывает услуги в условиях, не соответствующих стандартам и порядкам.

В текущем месяце у меня на консультациях были как раз такие врачи, руководители которых не планируют им помогать справляться с конфликтами. Пациенты уже развернули активность и обратились даже в следственные органы. Клиники не просто не помогают материально, так еще и не координируют общую тактику по защите врача между своими же собственными подразделениями! Возникает конфликт интересов, врачи начинают давать показания друг против друга. Для следствия лучшей ситуации не найти.

В этом отношении могу привести в пример родильный дом № 17 города Санкт-Петербурга, который возглавляет доктор Михайлов. При возникновении проблемы, иска или материала проверки следственного комитета они моментально стараются выработать общую позицию по защите врачей и родильного дома. По содержательной сути к этим позициям можно относиться по-разному. Но одно точно верно – врачей стараются защитить общими усилиями при непосредственной координации со стороны руководства. И это правильно!

На своих лекциях по управлению рисками в медицинской деятельности и тактике защиты по гражданским и уголовным делам я часто привожу данные результатов судебно-медицинских экспертиз. К примеру, в 2014 году в Санкт-Петербурге в половине судебно-медицинских экспертиз по гражданским и уголовным делам, проводившихся в государственных судебно-экспертных учреждениях, были установлены существенные дефекты медицинской помощи.

Это означает, что как минимум каждое второе дело могло быть удовлетворено судом при грамотно занятой позиции пациента. Роль менеджмента клиники при выборе тактики и координации защиты врачей крайне важна. Но медицинские работники и их руководители часто не знают, не только как правильно действовать в таких ситуациях, но и не понимают, как оценивать предоставленные ими медицинские услуги на предмет соответствия обязательным требованиям.

Это большая проблема, так как самостоятельно оценить перспективу и риски и соответственно выбрать тактику защиты они не в состоянии, а к посторонней помощи прибегают неохотно. Врачи – как пациенты: пока не запустят проблему, не обратятся к адвокату. Правовая культура врачей формируется очень медленно. Хотя определенное движение есть.

Ошибки, дефекты и халатность

Легального определения, то есть содержащегося в законодательстве, врачебной ошибки нет. Этот термин я лично не люблю, так как он придуман для бытового использования. Юристы не должны его использовать. Профессионалы используют другую терминологию: дефект оказания медицинской помощи, нарушение правил оказания медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, повлекшее или не повлекшее последствий для здоровья пациента или его качества жизни.

В свою очередь халатность – это состав преступления, предусмотренный в статье 293 УК РФ. Состав предусматривает ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, либо обязанностей по должности, если это повлекло последствия в виде смерти, крупного ущерба, существенного нарушения прав граждан или организации и иного. В данной статье предусмотрен специальный субъект – должностное лицо. Простой врач, не дежурный, не руководитель не является субъектом данного состава преступления.

С разграничением дефекта медицинской помощи с нежелательными или неблагоприятными последствиями, не связанными с дефектами лечения, ситуация другая. В теории разграничить элементарно. Если обследование или лечение имеет прогнозируемые осложнения и они наступили не по вине врача, то это не дефект. Если в результате нарушения правил оказания медицинской помощи, то дефект. Если в качестве последствия наступил тяжкий вред здоровью иди смерть – это уголовно наказуемые дефекты. Все очень просто. Если врач, спасая жизнь пациента, выбрал единственно возможную, но рискованную методику, но спасти пациента не смог, это обоснованный риск, исключающий преступность деяния. В теории все очень просто.

Но на практике провести разграничение бывает очень и очень сложно. Это то, над чем как раз мы чаще всего бьемся в гражданских и уголовных делах. Например, в начале этого года мы успешно завершили процесс по защите врача-эндоскописта, имевшего более 70 000 исследований в своем послужном списке. Прекрасный врач. Но защищать нам его было чрезвычайно сложно. Техника проведения эндоскопических исследований практически не регламентирована, даже эзофагогастродуоденоскопии. Это приводит к тому, что у экспертов появляется личное усмотрение, когда они могут в качестве дефекта указать что угодно, просто ссылаясь на свой клинический опыт. Например, сказать, что, если пациент после ЭГДС жаловался не дискомфорт в области глотки, пациента должны были оставить на тридцать минут на динамическое наблюдение. Однако это нигде не указано. Ни в нормативных актах, ни в методических рекомендациях. Равно как и не указаны сроки этого динамического наблюдения.

Эксперт же говорил, что его клинический опыт указывает, что врач допустила нарушение, не оставив пациента под динамическим наблюдением, и пропустила появление подкожной эмфиземы. При этом срок ее появления установлен не был. Неизвестно, установило бы наблюдение развивавшуюся подкожную эмфизему из-за повреждения пищевода или нет. Врачу, между прочим, вменяли часть 2 статьи 109 УК РФ, то есть причинение смерти по неосторожности в результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. На что сослаться для опровержения вывода эксперта?! Каждый раз приходится ломать голову. В итоге дело мы успешно завершили. Но процесс доказывания потребовал много сил и изобретательности.

Распространенные ошибки клиник

Врачи и их руководители стремятся дистанцироваться от проблемы пациента, а не помочь решить ее. Это превращает обычного недовольного пациента в потребителя-экстремиста.
Неверно отвечают на претензии, не пытаясь разобраться в сути вопроса. Дают безосновательные отказы с неверными формулировками, что создает существенные риски, увеличивая штрафы и неустойки.
Очень поздно реагируют на претензию пациента и поздно обращаются к адвокатам.
Недостаточно корректно и внимательно проводят изучение обстоятельств оказания медицинской помощи и выявления имевшихся дефектов для оценки рисков.
Отсутствие комплексной тактики защиты и ее координации.

Что делать клинике

Не паниковать и обратиться к адвокату, специализирующемуся на медицинских делах и имеющему достаточный послужной список.
Постараться понять причину поведения пациента. Отнести его к определенной категории.
Провести внутреннее расследование обстоятельств оказания медицинской помощи для детальнейшего выявления всех слабых мест, создающих риски.
На основе проанализированной информации выработать позицию и тактические действия в рамках нее.
Никогда не переходить в открытый конфликт. Вне зависимости от поведения пациента все время проявляйте к нему уважение и заинтересованность. Даже против экстремистов! Это потом очень поможет вашему адвокату.

Если потребитель – экстремист, вы не допустили дефектов, соблюли стандарты и порядки, а врачи имеют все необходимые сертификаты, готовьтесь к суду и выигрывайте его. Только не самостоятельно, а при помощи заранее привлеченного адвоката

Как выбрать юриста

Уточняйте у коллег, кто уже сталкивался с судами и привлекал адвокатов. Перед подписанием соглашения с адвокатом почитайте о нем. Посмотрите его послужной список. В интернете сейчас много информации. При выборе адвоката отдавайте преимущества тем, кто специализируется на нужной категории дел и имеет реальный опыт. Не верьте тем, кто дает гарантии успеха, а тем более стопроцентные. От таких сразу уходите. Повстречайтесь с несколькими и выбирайте того, кто будет не только подходить по формальным критериям, но и того, с кем у вас сложится контакт. Правильный доверительный контакт клиента с адвокатом – это залог успеха. Аналогично с отношениями врача и пациента.

В заключение скажу, что буду считать это интервью небесполезным, если хотя бы один врач или главный врач, прочитавший статью, поймет, что против экстремистов можно и нужно защищаться. Есть методики, эффективные методики. Бояться противостоять не стоит. Но нужно уметь анализировать риски и взвешивать их перед тем, как вступить в конфликт. Поступила претензия – сразу же поставьте в курс своего штатного юриста или адвоката, владеющего методиками управления рисками. Разработайте тактику защиты в зависимости от вида экстремиста и назначьте ответственного за координацию ее исполнения.